Nihad Trading

To absolutne minimum, którego oczekujemy od lekarzy.

To absolutne minimum, którego oczekujemy od lekarzy.

Najprostszym wyjaśnieniem widocznej reakcji na jego leczenie jest po prostu efekt placebo. Na przykład neurolodzy zajmujący się udarami są doskonale świadomi tak zwanego efektu „cheerleaderki”. Weź pacjenta z przewlekłymi deficytami, zabierz go z kanapy, poddaj mu jakiekolwiek leczenie i powiedz, że to go poprawi, a prawdopodobnie zademonstruje zwiększoną funkcjonalność tylko dlatego, że podejmuje wysiłek, którego nie podejmował przez jakiś czas.

Jedynym sposobem, aby naprawdę dowiedzieć się, czy samo leczenie przynosi jakiekolwiek korzyści neurologiczne, są dokładne, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badania kliniczne. Tobinick nie przedstawił jednak takich dowodów. Ma długą listę publikacji – wszystkie serie przypadków, badania obserwacyjne, badania pilotażowe, opisy przypadków i recenzje. Nie mogłem znaleźć ani jednej podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo, która wykazałaby skuteczność jego leczenia w żadnym ze schorzeń, które wymieniłem powyżej. (Istnieją małe badania dotyczące przepukliny dysku, które wykazują sprzeczne wyniki.)

W najlepszym razie jego leczenie należy uznać za eksperymentalne. Myślę, że wiarygodność efektów, które on twierdzi, jest niezwykle niska. Możliwe, że działanie anty-TNF może być przydatne, ale biorąc pod uwagę rodzaj posiadanych dowodów, jest prawdopodobne, że obserwujemy głównie (jeśli nie całkowicie) efekty placebo.

Pomimo wstępnej natury jego dowodów, „zmiany paradygmatu”, jaką takie twierdzenia reprezentowałyby, oraz braku formalnego przeszkolenia w neurologii, Tobinick uzyskał szereg patentów na zastosowanie swoich terapii. Patenty na stosowanie procedur medycznych są nadal legalne w USA, chociaż zostały zakazane w wielu innych krajach, a wielu uważa je za nieetyczne. AMA ma to do powiedzenia:

Celowe zatajanie kolegom nowej wiedzy medycznej, umiejętności i technik z powodu osobistych korzyści jest szkodliwe dla zawodu lekarza i społeczeństwa i powinno być potępione.

Sprawa przedstawiona w historii LA Times dotyczyła Kena Chiate, który przywiózł swoją żonę cierpiącą na chorobę Alzheimera do kliniki Tobinicka na 165 zastrzyków Enbrel w ciągu czterech lat, po 800 dolarów za sztukę (czyli 132 000 dolarów). W tym czasie pojawiły się wątpliwe subiektywne efekty leczenia, typowe dla efektów tylko placebo. Tymczasem stan jego żony stale się rozwijał, co jest typowe dla choroby, aż w końcu zmarła w 2011 roku.

Nie tylko ja mam obawy dotyczące praktyk Tobinicka. Medical Board of California złożyła oskarżenie w 2004 r., zmienione w 2005 i 2006 r., stwierdzając:

Od około 2000 do 2002 roku Tobinick był właścicielem i prowadził praktykę medyczną pod nazwą „Instytut Badań Neurologicznych” w Los Angeles i Newport Beach.W ciągu tych lat Tobinick promował i reklamował nowe, pozarejestracyjne zastosowanie leku zatwierdzonego przez FDA, etanerceptu (Enbrel). Odniósł się do swojego leku jako DiskCure® [sic] i reklamował go jako „nowe i innowacyjne podejście do bólu pleców lub szyi bez operacji” oraz jako „przełom” w leczeniu bólu pleców i szyi związanego z dyskiem.Enbrel jest genetycznie zmodyfikowanym białkiem i modyfikatorem odpowiedzi immunologicznej zatwierdzonym przez FDA do leczenia kilku rodzajów zapalenia stawów, ale nie do bólu pleców. Leczenie Tobinicka polegało na wstrzykiwaniu go w okolice kręgosłupa.Do maja 2002 r. nie opublikowano żadnych recenzowanych badań naukowych wykazujących skuteczność leczenia bólu pleców u ludzi. Nie było też zatwierdzonego, rozpatrywanego lub badanego wniosku o lek dla takiego zastosowania etanerceptu.Reklamy firmy Tobinick dotyczące DiskCure stanowiły nieprofesjonalne zachowanie zgodnie z kalifornijskim kodeksem biznesowym i zawodowym.Tobinickowi nie udało się również uzyskać zezwolenia na fikcyjną nazwę dla Instytutu Badań Neurologicznych, zgodnie z wymogami prawa.

Tobinick zgodził się odbyć jeden rok w okresie próbnym, podczas którego był zobowiązany do ukończenia kursów z zakresu etyki i przepisywania leków oraz monitorowania jego praktyki przez innego lekarza lub ukończenia programu doskonalenia zawodowego.

Ale teraz nie tylko wykorzystuje swoje stare sztuczki, ale znacznie rozszerzył zakres swoich twierdzeń i praktyki Enbrel. Ma własny „Instytut Odzyskiwania Neurologicznego”, w którym pokazuje filmy wybranych pacjentów, aby promować swoje opatentowane metody leczenia.

To wszystko jest niestety zbyt powszechnym wzorcem, który my w SBM dobrze znamy. Zdecydowanie istnieje potrzeba krytycznej analizy takich niezwykłych twierdzeń medycznych. Oznacza to również, niestety, że czasami będziemy musieli poświęcić nasz czas i środki na obronę naszego prawa do tego.

Autor

Steven Novella

Założyciel i obecnie redaktor naczelny Science-Based Medicine Steven Novella, MD, jest akademickim neurologiem klinicznym w Yale University School of Medicine. Jest także gospodarzem i producentem popularnego cotygodniowego podcastu naukowego The Skeptics’ Guide to the Universe oraz autorem NeuroLogicaBlog, codziennego bloga, który zawiera aktualności i zagadnienia z dziedziny neuronauki, ale także nauk ogólnych, sceptycyzmu naukowego, filozofii nauka, krytyczne myślenie i przecięcie nauki z mediami i społeczeństwem. Dr Novella opracowała również dwa kursy z The Great Courses i opublikowała książkę o krytycznym myśleniu – zatytułowaną również The Skeptics Guide to the Universe.

Wiele specjalności medycznych ma jednorazowe gazety/czasopisma, które są wspierane przez reklamy i jakoś w tajemniczy sposób pojawiają się za darmo w skrzynkach pocztowych lekarzy. W moim przypadku znalazłam się na liście prenumeratorów takich artykułów z zakresu onkologii, ale także chirurgii ogólnej (mam uprawnienia chirurga ogólnego). Kiedy będę musiała ponownie uzyskać certyfikat za około trzy lata, będzie to jako chirurg ogólny, co było naprawdę zabawne próbować zrobić ostatnim razem po specjalizacji jako chirurg raka piersi, i prawdopodobnie będzie jeszcze fajniejsze następnym razem, kiedy będę być o 10 lat dalej od mojego szkolenia z chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicznej. W każdym razie musi to być powód, dla którego, bez względu na to, gdzie skończę, prędzej czy później dostanę Wiadomości o chirurgii ogólnej (GSN).

Jak na jednorazowych profesjonalnych gazetach, GSN nie jest zły. Jednak od czasu do czasu publikuje artykuły, które sprawiają, że drapię się po głowie, a nawet wkurza mnie swoją tępotą. Ostatnio najwyraźniej zaczęto kilka blogów. W szczególności ten, który jest w centrum uwagi w tym poście, jest autorstwa Victorii Stern, nazywa się „The Scope” i jest reklamowany jako „eksploracja mniej znanych stron chirurgii”. Oczywiście to trochę dziwne, że niektóre z pierwszych postów na tym blogu dotyczą ograniczeń godzin pracy i tego, czy pozostawiają nowych chirurgów nieprzygotowanych do wykonywania chirurgii, debaty na temat badań przesiewowych piersi i tego, czego potrzeba, aby wyszkolić doświadczonych chirurgów. są dokładnie „mniej znanymi stronami operacji”. Zwłaszcza ograniczenia godzin pracy były omawiane w czasopismach chirurgicznych, na konferencjach i wśród chirurgów do znudzenia, zwłaszcza czy szkolimy pokolenie chirurgów, które nie są w stanie poradzić sobie z rygorami praktykowania chirurgii w prawdziwym świecie.Moją uwagę przykuł jednak wpis z wczoraj zatytułowany „Mit opieki alternatywnej, rozwój opieki złożonej”. Po przeczytaniu tytułu poczułem się przygnębiający, ponieważ za każdym razem, gdy ktoś wspomina o „kompleksowej opiece” w kontekście medycyny alternatywnej, „medycynie komplementarnej i alternatywnej” (CAM), „medycynie integracyjnej” lub jakkolwiek to nazwiesz, wiem, że Najprawdopodobniej nadejdzie ogromna pomoc tropów i pozytywnego spinu w pseudonauce. Powodem jest oczywiście to, że zwolennicy CAM uwielbiają przekonywać, że opieka nad pacjentem jest tak złożona, że ​​medycyna konwencjonalna nie może jej odpowiednio zająć i potrzebuje „pomocy” ze strony CAM. Artykuł nie „rozczarowuje”.

Zasadniczo Stern oprawia słupek w ten sposób. Medycyna alternatywna jest „zła”. Nie ma tam żadnych argumentów. Jednak CAM to zupełnie inna bestia. Zaczyna od standardowego punktu dyskusji CAM, że coraz częściej „pacjenci szukają odpowiedzi poza medycyną konwencjonalną”. (Gdzie wcześniej to słyszałam? Och, tak. W prawie każdym artykule i poście z przeprosinami CAM, jakie kiedykolwiek czytałam.) Następnie cytuje badanie z 2006 r., o którym wcześniej pisał na blogu ktoś bliski i bliski wielu osobom. Czytelnicy SBM o stosowaniu medycyny alternatywnej w leczeniu raka piersi wskazali na mniej niż optymalne (delikatnie mówiąc!) wyniki wynikające z takich praktyk. Następnie cytuje mojego dobrego kumpla i nieustraszonego założyciela i lidera SBM, Steve’a Novellę, tak że szybko staje się oczywiste, że stanowisko jest ustawione tak, aby kontrastować „medycynę integracyjną” z tym paskudnym znachorstwem na raka, tak że CAM/IM jest dobrą rzeczą:

„Medycyna alternatywna jest szkodliwa” – powiedział dr Steven Novella, neurolog i adiunkt w Yale University School of Medicine, który jest redaktorem wykonawczym bloga Science-Based Medicine. „Gdyby takie alternatywy były w ogóle oparte na dowodach, byłyby uważane za medycynę, a nie medycynę alternatywną i zostałyby przyjęte do głównego nurtu opieki”.

Terapie komplementarne to jednak zupełnie inna gra w piłkę. W przeciwieństwie do terapii alternatywnych, interwencje uzupełniające nie są reklamowane jako leczenie raka. Jak sama nazwa wskazuje, zabiegi uzupełniające, takie jak witaminy i suplementy ziołowe, masaż, akupunktura, mają towarzyszyć opiece głównego nurtu. Chodzi o to, aby leczyć całego pacjenta, a nie tylko chorobę.

Teraz jest totalne marnotrawstwo doskonale dobrego cytatu Steve’a Novelli.

Tak, jest dziadek tropów CAM/IM, twierdzenie, bezpośrednie lub dorozumiane, że CAM/IM, w przeciwieństwie do „konwencjonalnej” nauki i medycyny opartej na dowodach, leczy „całego pacjenta” (w tym przypadku „ cały pacjent”) i „nie tylko choroba. Ten argument jest, jak lubię mówić, kupą cuchnących nerek dingo, ponieważ implikuje to, że nie można leczyć „całego” pacjenta bez przyjęcia szarlatanerii, takiej jak akupunktura. Dobry lekarz pierwszego kontaktu stosujący medycynę naukową to lekarz holistyczny, który leczy „całego pacjenta”. To samo dotyczy dobrego onkologa praktykującego onkologię opartą na nauce lub dobrego chirurga praktykującego chirurgię opartą na nauce. Fałszywa dychotomia jest oczywista: albo przyjmij szarlatanerię, którą jest CAM, albo nie leczysz „całego” pacjenta. Tak, irytuje mnie to do cholery, ponieważ tak często to widzę, a tak niewielu lekarzy bezpośrednio kwestionuje założenie w sercu fragmentu takiego jak ten powyżej.

Ujmijmy to w ten sposób. Ilekroć apologeta CAM mówi, że nie praktykuje tej okropnej, wstrętnej medycyny alternatywnej (która jest szarlatanerią) i nie zaleca jej stosowania zamiast konwencjonalnej terapii, odpowiadam: „To miłe”, ponieważ to wszystko, na co zasługuje. Nikt nie powinien sugerować rezygnacji z skutecznego, opartego na nauce leczenia na rzecz magicznego i baśniowego pyłu. To absolutne minimum, którego oczekujemy od lekarzy. Jednakże, gdy w tym samym akapicie (czasem w tym samym zdaniu) widzę zwolenników mówiących, że całkowicie dopuszczalne jest dodawanie niesprawdzonych terapii jako uzupełnienie medycyny konwencjonalnej („komplementarnej” w CAM) lub „integrowanie” ich z medycyną opartą na nauce , moje zęby zaczynają mimowolnie zgrzytać. Złe rozumowanie ma na mnie taki wpływ. Pomyśl o tym. Wiele „szanowanych” CAM w medycynie integracyjnej wywodzi się z tych samych pseudonaukowych i przednaukowych idei, które stoją za znachorstwem.

Lubię używać idei „uzdrawiania energią”, takiego jak reiki, aby zilustrować to zagadnienie. Jak już wiele razy pisałem, reiki coraz częściej trafia do akademickich ośrodków medycznych jako „poważny” kawałek medycyny integracyjnej. Kluczowym przykazaniem reiki, jak retoxin cena sobie przypominasz, jest to, że mistrzowie reiki twierdzą, że są w stanie skierować „energię uzdrawiającą” z tego, co nazywają „uniwersalnym źródłem”. Teraz, aby skoncentrować się na tym, pozwól, że zasugeruję, abyś zamienił słowo „Bóg” na „uniwersalne źródło”. Widzisz, co mam na myśli? Reiki to uzdrawianie wiarą, które zastępuje wierzenia chrześcijańskie mistycyzmem wschodnim. Tak więc, jeśli uzdrawianie wiarą jest źle stosowane w pojedynkę, dlaczego nagle jest „dobre” i „leczy całego pacjenta”, gdy jest stosowane ze standardowym leczeniem? Jedyny powód, jaki przychodzi mi do głowy, to to, że przynajmniej pacjent otrzymuje standardowe leczenie. To nie wystarczy. Nie powinniśmy polecać dodawania do konwencjonalnego leczenia nieskutecznych zabiegów opartych na myśleniu magicznym. Niezależnie od tego, czy praktykujący zdają sobie z tego sprawę, czy przyznają, czy nie, akupunktura opiera się na podobnych przednaukowych pomysłach, biorąc pod uwagę, że qi (energia życiowa) ma przepływać przez „merydiany” (nieważne, że nie odkryto jeszcze żadnej struktury anatomicznej odpowiadającej meridianom akupunktury). a igły mają „odblokować” lub „przekierować” jego przepływ w celu uzyskania efektu terapeutycznego. Ta sama koncepcja wpisuje się również w chiropraktykę, gdzie usuwanie podwichnięć ma na celu usunięcie przeszkód w działaniu „inteligencji wrodzonej” uzdrawiającej organizm. Lista jest długa i długa, jak witalizm jest podstawą tak wielu terapii CAM, które są „integrowane” z medycyną.

Niestety, Stern włącza do swojego postu jeszcze jeden trop:

W swojej praktyce chirurgicznej Bruce Ramshaw, MD, FACS, przewodniczący Halifax Health General Surgery Residency Program i współdyrektor Advanced Hernia Solutions w Daytona Beach na Florydzie, stosuje podobne podejście do opieki skoncentrowane na pacjencie. Dr Ramshaw i jego zespół, w skład którego wchodzi kierownik opieki nad pacjentami, nie tylko leczą przepuklinę, ale także starają się zrozumieć swoich pacjentów — przez co tak naprawdę przechodzą w swoim codziennym życiu, a także ich lęki i obawy dotyczące ich zdrowie — zaoferuj potencjalne rozwiązania w celu zmniejszenia problemów lub obaw i zaangażuj członków rodziny w ten proces, aby uzyskać dodatkowe wsparcie.

W leczeniu przepukliny i ogólnie w medycynie nie ma idealnego sposobu leczenia każdego pacjenta, powiedział dr Ramshaw, ale ma nadzieję, że zbliży się do optymalnego paradygmatu leczenia poprzez zastosowanie tego skoncentrowanego na pacjencie podejścia do opieki. „Naszym celem jest tworzenie prawdziwych relacji z pacjentami” – powiedział dr Ramshaw. (Przeczytaj więcej o przemyśleniach dr Ramshawa w jego opinii, Miłość: jej prawdziwy wpływ na opiekę nad pacjentem).

Ten rodzaj kompleksowej opieki, która patrzy na pacjenta jako całość, staje się coraz ważniejszy nie tylko dla poprawy ogólnego stanu zdrowia pacjentów, zapewnienia, że ​​trzymają się z dala od niebezpiecznych interwencji i pomagania pacjentom w zmierzeniu ich oczekiwań, ale także jako sposób na stworzenie prawdziwego więź między lekarzem a pacjentem, element opieki, który zanikał przez lata. Chociaż współczucie i empatia nie wyleczą ludzkich dolegliwości, te cechy mogą jedynie pomóc w poprawie opieki nad pacjentem, a ostatecznie w jego zdrowiu.

Właściwie, w samym artykule dr Ramshawa nie ma nic do zarzucenia, poza tendencją do sentymentalizmu „Patch Adams” (chociaż zauważam, że napisał dla GSN inne rzeczy, o których myślałem o blogowaniu wcześniej na temat „teorii złożoności” w medycynie). Więc jaki jest problem? Nie chodzi tu tak bardzo o dr Ramshaw, jak o to, co Stern robi ze swoimi wypowiedziami i artykułami. Myślę, że to widzisz. Zauważ, że CAM/IM łączy się, bez dowodów, ze środkami, które nie tylko „traktują pacjenta jako całość”, ale służą jako sposób na stworzenie „prawdziwej więzi” między lekarzem a pacjentem.